Centro Interdipartimentale di Ricerca di Geomatica (CIRGEO)

	Università di Padova – Viale dell’Università n.16 
	AGRIPOLIS – 35020 Legnaro (PD)
	Tel +39049827……   Fax 049-8272750
	PEC: centro.cirgeo@pec.unipd.it

Al Responsabile del Centro
CIRGEO
Prof. Antonio Vettore
Viale dell’Università, nr. 16
35020 – LEGNARO (PD)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il_________________________________, CF___________________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _____, 
in possesso di cittadinanza ________________,
recapito telefonico _______________________
e-mail ___________________________ 
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli oppure per titoli e colloquio per l’attribuzione della borsa per lo svolgimento di attività di ricerca dal  titolo: 
___________________________________________________________________________
Procedura bandita con provvedimento Prot………… del ………….
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
 _____________________________________________________________________
•	di  essere  cittadino/a  _____________________ [se  cittadino/a  non  appartenente  all’Unione  Europea e presente  sul  territorio  italiano:  dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative:
______________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
o	all’indirizzo di residenza 
o	al seguente indirizzo: 
via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______

Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.

Alla domanda vengono allegati: 
a) un dettagliato curriculum dell'attività scientifica, accademica e professionale; 
b) una copia del documento d’identità; 
c) gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso; 
d) ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione. 

Data__________________________
firma della persona candidata
________________________________________________

In caso nel bando sia prevista la prova telematica:
Come previsto dal Bando, dichiaro di essere residente fuori dal territorio italiano e chiedo pertanto di sostenere il colloquio per via telematica per il quale dichiaro la fattibilità tecnica ovvero che la struttura presso la quale si svolgerà il colloquio telematico è dotata di una postazione telematica con attrezzature informatiche, comunicative e strumentali necessarie p. es. PC; connessione internet; attrezzature e software per video conferenza; cuffie; microfoni (specificare eventuali altre dotazioni).
Dichiaro inoltre che il colloquio telematico si svolgerà nella seguente sede locale: ___________________________________________________________________(indirizzo) e che il mio contatto è _________________________________________________
Data__________________________
firma della persona candidata
________________________________________________